Il formulario per selezionare i malati da eliminare

Questionario 1

Caso N. ………………………………………………………………………………………………..
Nome dell’Istituto: ……………………………………………………………………….……
a………………………………………………………………………………………………..
Nome e cognome del paziente: ………………………………………………………………………..
Cognome di ragazza: ………………………………………………………………………………….
Data di nascita: …………………. Città: …………………….. Land: ……………………………….
Ultima residenza: ……………………………………………... Land: ………………………………
Celibe/nubile, coniug., ved., sacerd. : ………………………… Relig. : …………………………….
Razza*: ……………………………… Nazionalità: …………………………………………………
Indirizzo del parente più stretto: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Visite regolari e di chi (indirizzo): ……………………………………………………………………
Tutore: ………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Chi sopporta le spese: …..……………………………………………………………………………..
Da quanto tempo in questo istituto: …………………………………………………………………...
In altri istituti, quando e quanto a lungo: ……………………………………………………………...
Da quanto tempo è malato: ……………………………………………………………………………
Da dove e quando è stato trasferito: …………………………………………………………………..
Gemello? Sì/no: …… Parenti consanguinei nei malati di mente: …………………………………….
Diagnosi: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Sintomi primari: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Per lo più costretto a letto? Sì/no: ………………… Molto agitato? Sì/no: ………………………….
Rinchiuso? Sì/no: ……………………………………………………………………………………..
Malattia fisica incurabile? Sì/no: ……………………Ferito di guerra? Sì/no………………………..
Per schizofrenia: Caso recente: ……………………… Stadio finale: ………………………..
Buona remissione: …………………………………………………………………………….
Per ritardo: Debole di mente: ………… Imbecille: ……………. Idiota: …………………….
Per epilessia: Mutamenti psicologici: …………………… Frequenza media: ……………….
Attacchi: ………………………………………………………………………………………
Per disturbi senili: Molto confuso:…………… Si sporca: ……………………………………
Terapia (insulina, Cardiazol, Malaria, Salvarsan ecc.): Effetto duraturo:
Sì/no: …………………………………………………………………………………………………..
Inviato sulla base del § 51, §42 Codice penale ecc. : …………………………………………………
Crimine: …………… Precedenti penali: ……………………………………………………………..
Tipo di occupazione: (Descrizione il più possibile esatta di lavoro e produttività : per es. lavoro nei campi, non molto adatto. Officina di fabbro, lavoratore esperto. Niente risposte vaghe, come lavori di casa, piuttosto precisare: lavori di pulizia ecc. Indicare sempre anche se occupato costantemente, spesso o solo occasionalmente)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dimissione prevista presto: …………………………………………………………………………...
Osservazioni: ………………………………………………………………………………………….
Non scrivere in questo spazio.
…………………………………                                                        ……… Luogo, Data …………...
…………………………………                                                       ………………………………….

…………………………………                                                             (Firma del direttore medico o
…………………………………                                                                          di chi lo rappresenta)

* Sangue tedesco p affine, ebreo, Midchling (sangue misto) ebraico di 1° o 2° grado, negro (Mischling), zingaro (Mischling) ecc.

FOGLIO DI ISTRUZIONI

Da seguire nel compilare il questionario

Si deve riferire su tutti i pazienti che

1.Soffrono delle malattie enumerate sotto e che non possono essere adibiti ad alcun lavoro nell’istituto o solo ai lavori più meccanici (raccogliere ecc):
Schizofrenia,
Epilessia (indicare se esogena, connessa alla guerra o dovuta ad altre cause),
Disturbi senili,

Paralisi resistente alla terapia e altre malattie luetiche (sifilide),
Ritardo mentale dovuto a qualsiasi causa,
Encefalite,
Corea di Huntington e altre condizioni neurologiche terminali; o
2.Sono stati ricoverati continuamente per almeno cinque anni; o
3.Sono in custodia come pazzi criminali; o
4.Non posseggono la cittadinanza tedesca o non sono di sangue tedesco o affine (indicare razza* e nazionalità).

I questionari, che devono essere compilati individualmente per ciascun paziente, devono essere numerati.
I moduli, se possibile, devono essere compilati a macchina.

Da consegnare entro il…………………………………………………………………………………

Nel caso di pazienti inviati in questo istituto da zone non comprese nell’area di evacuazione, far seguire al nome una (V).

Nel caso che i moduli del Questionario 1 non fossero in quantità sufficiente, si prega di ordinarne il numero occorrente attraverso il mio ufficio.

* Sangue tedesco p affine, ebreo, Midchling (sangue misto) ebraico di 1° o 2° grado, negro (Mischling), zingaro (Mischling) ecc.

(R.J. Lifton, I medici nazisti, Milano, Rizzoli, 2003, pp.96-97. Traduzione di L. Sosio)