Assemblea dei ragazzi e delle ragazze - Candidatura maggiorenni

Domanda di partecipazione all’Assemblea dei ragazzi e delle ragazze a supporto
del/la Garante regionale per l’infanzia e l’adolescenza e per la Regione Emilia-Romagna

Modulo per maggiorenni

(i campi contrassegnati con il quadrato rosso sono obbligatori)

Nome

Cognome

Luogo di nascita Scrivere città e provincia o stato estero

Data di nascita

Residenza Scrivere qui via/piazza, città e provincia

Città

Provincia

Stato di cittadinanza

Genere

Cellulare

E-Mail

CHIEDO

di partecipare all’Assemblea delle ragazze e dei ragazzi a supporto dell’Istituto regionale di Garanzia per l’infanzia e l’adolescenza e della Regione Emilia-Romagna (di seguito solo Assemblea).

A tal fine dichiaro:

di aver preso visione dell’Avviso pubblico e dell’Allegato 1 - Sintesi del Progetto che riporta le finalità e le modalità operative previste per l’Assemblea;
di impegnarmi a partecipare, per quanto nelle mie possibilità, alle riunioni periodiche on line (max 1 volta al mese) in orario pomeridiano di giorni feriali e alle riunioni in presenza dell’Assemblea (max 2 all’anno) presso la sede della Regione Emilia-Romagna, a Bologna, in orario mattutino e/o pomeridiano di giorni feriali;
di aver preso visione dell’Allegato 4 - Informativa per il trattamento dei dati personali.

Inoltre, dichiaro (compilare solo le voci pertinenti):

che frequento la scuola

si
no

Se hai risposto si alla domanda precedente specificare classe, tipologia, nome e Comune di ubicazione della scuola frequentata

che frequento un corso di formazione professionale

si
no

Se hai risposto si alla domanda precedente specificare titolo del corso e tipologia, nome e Comune di ubicazione dell’Istituto professionale

che lavoro

si
no

Se hai risposto si alla domanda precedente specificare la tipologia e il luogo di lavoro

di aver ricevuto mandato a rappresentare in Assemblea il/lOrganizzazione/Associazione/Organo di rappresentanza scolastico o comunale/Gruppo culturale, sociale o sportivo o altro gruppo organizzato di persone di minore età di cui faccio parte:

caratteri ancora disponibili

di aver già avuto esperienza di partecipazione nell’ambito di un organo scolastico, di un Comune o di altro Ente/Associazione. Specificare il tipo di organo di rappresentanza e il periodo di incarico:

caratteri ancora disponibili

altre informazioni utili sul di me e il contesto in cui vivo (es. contesto familiare o di origine, particolari situazioni personali, sport, interessi, attività extra-scolastiche, ecc.)

caratteri ancora disponibili

che i motivi che mi portano a presentare questa domanda sono i seguenti:

caratteri ancora disponibili

Allegati

Alla domanda E' NECESSARIO ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA'. Può inoltre essere allegato, dove applicabile e se disponibile, un documento che formalizzi il mandato a rappresentare in Assemblea l’organizzazione o associazione o altro gruppo organizzato di ragazze e ragazzi di cui il/la candidato/a fa parte.

Allegato n. 1 - Documento di riconoscimento

Allegato n. 2

Allegato n. 3

Garante per l'infanzia e l'adolescenza

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